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Síndrome de piernas inquietas

El síndrome de piernas inquietas o enfermedad de Willis-Eckbom, es un trastorno del movimiento que ocurre principalmente durante períodos de inactividad o durante el sueño. Se caracteriza por síntomas progresivos referidos por el paciente como molestias, ardor, quemazón o desasosiego que ocurren principalmente en miembros inferiores durante periodos de inactividad, generalmente en la noche y que se alivian con la actividad física. En la medida en que los síntomas aumentan y el pacientes empeoran las molestias se extienden a miembros superiores, ocurren con más frecuencia, se presentan incluso durante el día y cada vez es menos probable que mejoren con la actividad física. Aparte de las molestias descritas son una causa de sueño fragmentado, ansiedad, depresión y somnolencia diaria llegando a alterar mucho la calidad de vida de los pacientes.

El síndrome de piernas inquietas tiene una prevalecía de cerca del 3% dentro de la población general, siendo la segunda patología del sueño en frecuencia después de los problemas respiratorios del sueño.

A pesar de ser una entidad tan frecuente no se suele realizar su búsqueda en el cuidado primario y la mayor parte de los pacientes permanece sin diagnóstico y tratamiento, lo que no debiera ser ya que su diagnóstico es muy sencillo aplicando las cinco preguntas del cuestionario del IRLSSG y su gravedad también puede ser fácilmente cuantificada con la escala de severidad del IRLSSG.

La enfermedad se clasifica en dos grupos, primario o idiopatico, en el que no se identifica una causa de los síntomas. En este grupo está el 80% de los pacientes y se cree que se debe a un trastorno del movimiento relacionado con mala captación de hierro por el receptor de dopamina y que suele tener una tendencia familiar importante pues casi siempre los pacientes  tienen  familiares en primer grado con síntomas similares. El síndrome de piernas inquietas secundarios se encuentra asociado a otras enfermedades como anemia ferropenica, diabetes, insuficiencia renal crónica, polineuropatias y enfermedad de Parkinson. También se presenta con frecuencia en el embarazo.

Si bien el diagnóstico es totalmente clínico como referimos anteriormente, la realización de una polisomnografia es de utilidad porque el 80% de los pacientes presenta movimiento periódico de piernas durante el sueño. 

Para el tratamiento es importante considerar medidas no farmacológicas como higiene del sueño, terapia relajante, yoga, masajes nocturnos y el uso de medicamentos similares a los usados en la enfermedad de Parkinson. Consulte con su médico. 

Homeopatía en asma 

La homeopatía es un recurso al que recurren mucho los pacientes con asma dada la naturaleza no curable de la enfermedad.  Ellos buscan otras alternativas  porque existe entre la comunidad la creencia de que la inhalotetapia es un tratamiento con muchos efectos adversos. Esta infundada creencia está relacionada con la ausencia de educación sobre la enfermedad y es reforzada a veces por los médicos al realizar prescripciones inapropiadas de inhaladores. La sobre prescripción de estos medicamentos, sobre todo en la población anciana,  es un verdadero problema.

A pesar de las publicaciones recientes de la FDA de Estados Unidos acerca de la inutilidad de las terapias homeopaticas y las decisiones de muchos seguros de suprimir la cobertura para estos tratamientos por ausencia de evidencia en su utilidad, los pacientes los siguen usando hoy día,  en el siglo 21, en la era de la información.  Aún existe la creencia en muchos pacientes de que existen tratamientos «naturales», desconocidos por la ciencia, cuyo conocimiento sólo poseen unos pocos médicos iniciados, a los cuales recurren.

Es un tema muy complejo, si bien hay algunos productos que son extractos herbarios puros, en teoría inofensivos, otros contienen hierbas mezcladas con broncodilatadores y esteroides, los mismos medicamentos a los que tanto temen algunos pacientes.

Recientemente la revista European Respiratory Review publicó los resultados de un metanálisis acerca de la utilidad de la terapia alternativa o complementaria en el tratamiento del asma. Los autores revisaron más de 1000 estudios publicados para al final extraer sus conclusiones de 23 publicaciones con un diseño estadístico sólido.

Salvo la cucurmina, una planta originaria de la India que tiene propiedades antioxidantes y antiinflamatorias,  que logró una leve mejoría en la función respiratoria, no se encontró evidencia de que ningún otro producto tuviera efectividad en el tratamiento del asma.

Los trabajos analizados permitieron evaluar sustancias como magnesio, selenio, coenzima Q10, vitaminas C, D y E, propolio, sales de oro, ácidos grasos polinsaturados omega 3 y compuestos herbarios chinos como Pinchan Yiqi, Ku-shen, Gan-Cao y Ling-shi, entre otros. Ninguno  tuvo efecto en mejorar la función respiratoria de los pacientes.

Nos corresponde a los médicos dedicar más tiempo en la consulta para hacer  educación sobre la enfermedad, disipar los temores del paciente, explicar los alcances del tratamiento y enseñar el uso correcto de los inhaladores.

Mejorar la formación en medicina respiratoria durante los programas de pregrado también es fundamental.

Que es una broncoscopia? 

La broncoscopia es un procedimiento que consiste en la exploración endoscópica de las vías aéreas con el fin de obtener muestras para estudio de infecciones pulmonares o del cáncer, principalmente, aunque también puede usarse con fines terapéuticos para solucionar problemas de obstrucción grave de la tráquea y los bronquios principales mediante la aplicación de técnicas mecánicas y térmicas para destruir tumores y eventualmente insertando prótesis en el interior de la vía aérea, controlar sangrado de origen respiratorio que amenaze la vida (hemoptisis), extraer cuerpos extraños y últimamente se está también en el tratamiento del asma (termoplastia bronquial) y la EPOC (reducción endoscópica de volúmen pulmonar).

Para hacer el procedimiento se dispone de dos instrumentos: el broncoscopio rígido,  inventado en 1897 por el Dr. Gustav Killian, es un dispositivo de gran calibre, cilíndrico de hasta 14 mm de diámetro que se usa únicamente con fines terapéuticos y que necesariamente requiere del uso de la anestesia general y el broncoscopio flexible, instrumento inventado en 1968 por el Dr. Shiguetto Ikeda, que se usa con fines diagnosticos y terapéuticos y por su naturaleza flexible permite explorar todas las divisiones bronquiales.

El broncoscopio flexible es más fácil de usar y más del 95% de los neumologos son competentes en la realización del procedimiento. El procedimiento es seguro y por lo general bien tolerado si se hace con sedación.

El broncoscopio rígido requiere de una técnica más exigente y de un entrenamiento especial, por lo que se realiza en pocas instituciones ya que menos del 15% de los neumólogos tiene entrenamiento en esa área. Debido a su gran tamaño permite mejor control de la vía aérea en situaciones de emergencia.

Fibrosis pulmonar idiopática

(Tomado de wikimedia commons)

Muchas enfermedades pulmonares de diferente origen terminan ocasionando fibrosis, por ejemplo, infecciones como la tuberculosis, o neumonías intersticiales asociadas a enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide por citar algunas. En este escrito nos vamos a referir a la fibrosis pulmonar idiopática, una enfermedad muy particular, que siempre ha sido un problema muy difícil debido a las opciones limitadas de tratamiento y al mal pronóstico asociado a ella.

Sigue leyendo Fibrosis Pulmonar Idiopática

Tratamiento de la apnea obstructiva del sueño

Escribimos esta entrada para tratar de difundir en forma corta las opciones disponibles para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño. Este post no debe interpretarse como una recomendación o prescripción. Los primeros tres puntos son basicos en el tratamiento y son validos para todos los pacientes. A partir del punto cuatro se inicia el proceso de selección de tratamiento de acuerdo con las necesidades de cada paciente.

Lo invitamos a solicitar una consulta médica.

La sigla SAHOS corresponde a sindrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño

  1. HIGIENE DEL SUEÑO

Conseguir una buena higiene del sueño es importante ya que la causa más frecuente de somnolencia excesiva durante el día es el mal hábito de sueño, por insuficiente o por irregular.

Recomendaciones para una buena higiene del sueño.

  • Ir a dormir sólo cuando se tenga sueño.
  • Si no se duerme en 20 minutos, levántese y haga algo aburrido hasta tener sueño.
  • No duerma siestas largas (más de 30 minutos).
  • Intente acostarse siempre a la misma hora. Desarrolle rituales para ir a dormir.
  • Evite ejercicio intenso en las horas previas a irse a dormir.
  • Use la cama sólo para dormir o sexo. Evitar ver televisión en el dormitorio.
  • Buscar que el dormitorio sea silencioso y confortable.
  • Usar la luz del sol y la actividad física para sincronizar el reloj biológico.
  • Evitar el consumo de alcohol, de no ser posible, evitarlo al menos 6 horas antes de dormir. Igual recomendación para el cigarrillo y el tabaco.
  • Evitar el consumo de benzodiacepinas. Si es necesario usar un inductor de sueño, se prefiere zolpidem o zopiclona.
  • Tratar enfermedades asociadas: Obesidad, Hipotiroidismo, Reflujo gastroesofágico.
  • Dormir con la cabecera elevada a 30 grados.
  • Evitar dormir en decúbito supino. (Puede ser necesaria la incorporación de molestia en la espalda).
  1. DIETA

La pérdida de peso en pacientes obesos puede ser curativa.

Reducciones del 10% del peso pueden disminuir el IAH y mejorar la sintomatología. Se recomienda dieta y cambio de estilo de vida a pacientes con IMC > 25. En pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40), evaluar opción de cirugía bariátrica.

  1. TRATAMIENTO MEDICO
  • Obstrucción nasal:

La congestión nasal puede ser un factor de empeoramiento del SAHOS. El tratamiento con corticoides nasales puede mejorar el SAHOS y la tolerancia a la CPAP nasal.

  • Medicamentos

Protriptilina y Medroxiprogesterona no son efectivos para el tratamiento del SAHOS. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se hallan en fase de investigación

  • TERAPIA MIOFUNCIONAL

Son ejercicios faciales y orofaríngeos con el fin de fortalecer los músculos de la faringe. Dos sesiones diarias de diez minutos al día puede ser suficiente en casos de apnea leve y puede combinarse con otras modalidades de tratamiento en casos de apnea moderada.

  • TERAPIA POSICIONAL

Muchos casos de apnea obstructiva del sueño son posiciona les presentándose los eventos en decúbito supino (posición boca-arriba) porque el peso de los tejidos blandos del cuello favorece el colapso de la vía aérea. La simple modificación de posición al dormir puede ser un tratamiento útil y evitar el uso de la terapia con CPAP. Sin embargo, modificar hábitos puede no ser fácil al principio para algunos pacientes. Colocar almohadas o cojines para mantener la posición lateral al dormir puede ser de ayuda. A veces no es suficiente y mientras se logra la adaptación puede ser útil introducir una molestia durante el sueño para que el paciente adopte la posición lateral. Algo muy artesanal, pero que puede ayudar es hacerle un bolsillo con cierre a la ropa de dormir e introducir ahí un objeto como una pelota de tenis, por ejemplo. También se puede optar por una solución más elegante como es el uso de dispositivos dotados de sensor de posición que vibran cuando detectan que el paciente está en decúbito supino.

  • TRATAMIENTO CON CPAP NASAL

Es el tratamiento más útil disponible. Consiste en la liberación graduada y sostenida durante todo el ciclo respiratorio de presión sostenida en la vía aérea con el fin de evitar el colapso respiratorio durante el sueño.

INDICACIONES

  • Pacientes con IAH ≥ 5 y somnolencia excesiva. (Epworth > 12).
  • Pacientes asintomáticos, considerar el tratamiento si el IAH ≥ 30, especialmente en pacientes con edad inferior a 70 años.

DOSIFICACION Y AJUSTE

(Recomendación consistente, calidad de evidencia moderada). Para el ajuste de la presión óptima puede utilizarse diversas técnicas pero la Polisomnografia completa es la que mejor asegura la corrección de todos los fenómenos patológicos (respiratorios y neurológicos). Otras opciones son el ajuste empírico mediante una fórmula matemática que puede usarse de manera provisional, a la espera de titulación con Polisomnografia

Otra opción es usar el sistema de auto-CPAP.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos adversos suelen aparecer la primera semana y son menores y transitorios. Los más comunes son congestión nasal, irritación cutánea, sequedad faríngea y frío (mejoran con la introducción de un humidificadorcalentador), ruido, conjuntivitis, epistaxis, insomnio y aerofagia.

La única contraindicación absoluta es la fístula de líquido cefalorraquídeo y debe usarse con precaución en todas aquellas situaciones que puedan empeorar con la administración de presión positiva.

SEGUIMIENTO

Se recomienda el uso del dispositivo en forma permanente. El cumplimiento mínimo que se asocia a mejoría de síntomas es de 3,5 horas por noche.

En caso de aumento o disminución de peso significativos (10%) o de reaparición de sintomatología relacionada con el SAOHS estaría indicado un nuevo estudio de titulación de CPAP.

  1. TRATAMIENTO CON BIPAP

En casos en los cuales la presión de CPAP necesaria para resolver los eventos sea superior a 16 cm o se considere que la falta de tolerancia al tratamiento es el exceso de la misma, es recomendable usar BIPAP estableciendo la EPAP (presión espiratoria) como el valor mínimo con el cual se titulan todas las apneas y la IPAP (presión inspiratoria) al menos en 4 cm H20 por encima de esta, teniendo consideración en aplicar la presión mínima que resuelva los eventos de hipopnea, ERAM o ronquidos dependiendo de la severidad del caso y los objetivos que sea posible alcanzar.

  1. DISPOSITIVOS DE AVANCE MANDIBULAR.

Son eficaces en el tratamiento del ronquido, del SAHOS leve y moderado con bajo IMC y desaturaciones no importantes. También pueden ser útiles en pacientes con síndrome de resistencia aumentada de la via aerea superior y como segunda elección en pacientes que no toleran la CPAP nasal, que no son candidatos a la cirugía o tienen riesgo quirúrgico elevado. Los hay de avance fijo y de avance regulable. Determinadas características cefalométricas mejoran el rendimiento de estos dispositivos. Se recomienda regulación progresiva y control polisomnográfico de sus efectos.

  1. TRATAMIENTO QUIRURGICO

El tratamiento quirúrgico para la apnea obstructiva del sueño, entre todas las opciones disponibles, es la que menos evidencia tiene y la que mas efectos adversos tiene. La eficacia de cada procedimiento depende de una selección muy cuidadosa del paciente y de la experiencia del cirujano. Le recomendamos no pensar en estos procedimientos antes de haber pasado por las opciones anteriores.

  • Cirugía nasal

Mejora la permeabilidad nasal, aunque no es un tratamiento específico para el SAHOS, ayuda en el tratamiento de pacientes respiradores orales porque al poder hacerse la respiración nasal fisiológica se estabiliza la vía aérea mejorando la relación tensión longitud de los músculos de la faringe y disminuye el índice apnea hipopnea. También es útil en los casos de intolerancia a la CPAP nasal por obstrucción.

  • Cirugía palatofaríngea

Puede realizarse a través de técnica quirúrgica convencional, láser o radiofrecuencia.

Es útil en el tratamiento del ronquido en un 80-90% de los casos, pero el éxito desciende al 50% después del primer año.

En el tratamiento de las apneas, la tasa de éxito es de 40-50%, dependiendo de la gravedad. Los implantes palatinos han demostrado una eficacia limitada.

  • Cirugía reductora de la base de lengua

La técnica utilizada puede ser el láser o la radiofrecuencia. Pueden obtenerse tasas de éxito de hasta el 40% en casos de SAHOS leve o moderado, dependiendo de la experiencia del cirujano.

  • Cirugía multinivel o en fases de Stanford (maxilomandibular)

Considerar en casos de a fracasos de la CPAP nasal luego de un estudio anatómico muy preciso. Es un procedimiento altamente invasivo con tasa de éxito variable. Debe ser realizado por un cirujano con entrenamiento y experiencia certificada en el tratamiento quirúrgico del SAHOS.

 


Contaminacion ambiental

Escribo este artículo con el fin de enseñar a las personas sobre los contaminantes y los efectos negativos para la salud cardiorrespiratoria y medioambiental. He notado que por estos días en Bucaramanga estamos sufriendo cambios climáticos que fluctúan entre altas temperaturas, lloviznas y tormentas eléctricas que favorecen no solo la trasmisión de enfermedades infecciosas respiratorias por la suspensión de partículas en el aire sino también la emanación de otros contaminantes, desmejorando la calidad del aire que respiramos.. Sigue leyendo Contaminación Ambiental

Que es  una polisomnografía y para que sirve?

La  polisomnografía es un examen que se realiza durante el sueño con el fin de hacer un registro de las características del mismo respecto a su cantidad, eficiencia,  estructura  y otras variables asociadas, como la respiración, la oxigenación y la presencia de  comportamientos y movimientos anormales  en  un registro de toda una noche.

La utilidad principal de la polisomnografía  es para el diagnóstico y tratamiento de las patologías respiratorios del sueño, principalmente la apnea obstructiva del sueño, pero tambien es de utilidad en el diagnostico de movimientos anormales durante el sueño, la epilepsia nocturna, algunas parasomnias, que son comportamientos anormales durante el sueño y en el estudio del paciente con impotencia.

Durante el examen se registran  aspectos neurológicos  encefalografía, movimientos oculares, movimiento de piernas  y tono muscular para establecer si el paciente esta durmiendo apropiadamente durante el examen, establecer las diferentes etapas del sueño y determinar si hay movimentos anormales de las extremidades.

Se registra tambien variables respiratorias que corresponden al flujo de aire inspirado y espirado, la saturación arterial de oxigeno y los movimientos respiratorios para determinar si el paciente respira con normalidad o si presenta  apneas (pausas  respiratorias) durante el sueño y determinar si son por problema de obstrucción de las vías aéreas o por falta de reacción del centro cerebral de la respiración.

Finalmente, se registra tambien el electrocardiograma para evaluar si las apneas y  los problemas en la oxigenación repercuten en el ritmo cardíaco.

Cuando se usa para la prescripción o el seguimiento del tratamiento de los pacientes con apnea del sueño, ademas de lo anterior, se evalúa el efecto que tiene el dispositivo de  CPAP en la correción de los problemas respiratorios.

Que es la apnea obstructiva del sueño?

Es un síndrome medico caracterizado por pausas respiratorias (apneas) como consecuencia de la obstrucción parcial  o completa de las vías aéreas superiores durante el sueño, de más de 10 segundos de duración y que provoca casi siempre una reducción de la saturación arterial de oxígeno (SaO2).  El síndrome puede asociarse a complicaciones cardiovasculares, cognitivas, respiratorias o metabólicas y presenta un aumento en la mortalidad en la población general. Sigue leyendo Que es la apnea obstructiva del sueño?

Que es la espirometría?

Es la medición de la cantidad de aire que se puede almacenar en los pulmones y se realiza con un equipo medico denominado espirómetro.   Inicialmente era una medición casi artesanal con equipos engorrosos y difíciles de manejar, pero con el advenimiento del software y el desarrollo de las piezas de medición de flujo aéreo, hoy dia se hace con equipos portátiles, precisos y que ademas dan mayor cantidad de información que en el pasado. Sigue leyendo Que es la espirometría?

Cuando acudir a urgencias por problemas respiratorios?

Tener dificultad respiratoria puede ser una experiencia desagradable y angustiosa. Es obvio que los pacientes aquejados por esta situación requieran una solución inmediata. Pero también es claro que el sistema actual de salud presenta saturación de su oferta de servicios de urgencias, en parte por problemas de orden administrativo y  de infraestructura, pero también por uso inapropiado  de los pacientes , quienes a veces asisten sin necesitarlo.

Tal vez simplificando demasiado la neumología, diremos que las crisis respiratorias se presentan en el marco de tres situaciones. Sigue leyendo Cuando acudir a urgencias por problemas respiratorios?