Archivos mensuales: septiembre 2017

Síndrome de piernas inquietas

El síndrome de piernas inquietas o enfermedad de Willis-Eckbom, es un trastorno del movimiento que ocurre principalmente durante períodos de inactividad o durante el sueño. Se caracteriza por síntomas progresivos referidos por el paciente como molestias, ardor, quemazón o desasosiego que ocurren principalmente en miembros inferiores durante periodos de inactividad, generalmente en la noche y que se alivian con la actividad física. En la medida en que los síntomas aumentan y el pacientes empeoran las molestias se extienden a miembros superiores, ocurren con más frecuencia, se presentan incluso durante el día y cada vez es menos probable que mejoren con la actividad física. Aparte de las molestias descritas son una causa de sueño fragmentado, ansiedad, depresión y somnolencia diaria llegando a alterar mucho la calidad de vida de los pacientes.

El síndrome de piernas inquietas tiene una prevalecía de cerca del 3% dentro de la población general, siendo la segunda patología del sueño en frecuencia después de los problemas respiratorios del sueño.

A pesar de ser una entidad tan frecuente no se suele realizar su búsqueda en el cuidado primario y la mayor parte de los pacientes permanece sin diagnóstico y tratamiento, lo que no debiera ser ya que su diagnóstico es muy sencillo aplicando las cinco preguntas del cuestionario del IRLSSG y su gravedad también puede ser fácilmente cuantificada con la escala de severidad del IRLSSG.

La enfermedad se clasifica en dos grupos, primario o idiopatico, en el que no se identifica una causa de los síntomas. En este grupo está el 80% de los pacientes y se cree que se debe a un trastorno del movimiento relacionado con mala captación de hierro por el receptor de dopamina y que suele tener una tendencia familiar importante pues casi siempre los pacientes  tienen  familiares en primer grado con síntomas similares. El síndrome de piernas inquietas secundarios se encuentra asociado a otras enfermedades como anemia ferropenica, diabetes, insuficiencia renal crónica, polineuropatias y enfermedad de Parkinson. También se presenta con frecuencia en el embarazo.

Si bien el diagnóstico es totalmente clínico como referimos anteriormente, la realización de una polisomnografia es de utilidad porque el 80% de los pacientes presenta movimiento periódico de piernas durante el sueño. 

Para el tratamiento es importante considerar medidas no farmacológicas como higiene del sueño, terapia relajante, yoga, masajes nocturnos y el uso de medicamentos similares a los usados en la enfermedad de Parkinson. Consulte con su médico. 

Toxicidad pulmonar por medicamentos

Todos los medicamentos que usamos tienen efectos secundarios que eventualmente podrían presentarse en el curso de un tratamiento. Muchos de ellos son realmente raros y podríamos decir que casi nunca ocurren. Sin embargo, el fabricante está obligado a poner la advertencia en el producto. Si nos preocuparamos por todas las contraindicaciones descritas en la  caja de un medicamento o por las halladas en una búsqueda en Google, seguro no consumiríamos ningún fármaco. Aquí es donde es importante considerar la recomendación médica, pues una prescripción está basada en la relación riesgo beneficio de un tratamiento. Caso diferente ocurre cuando el paciente se automedica.

En este post vamos a describir los efectos pulmonares más frecuentes de los medicamentos más usados.. Sin duda se nos escapan más, pero en ese caso usted puede complementar esta información en los comentarios al final.

1. Beta bloqueadores. Son una clase de medicamentos usados en el tratamiento de la hipertensión, de algunas otras condiciones cardíacas como la cardiopatia isquemica, el glaucoma y la migraña. Actúan uniéndose al receptor beta adrenergico en muchas células del organismo. Y es su mecanismo de acción la causa de los problemas respiratorios pues en los bronquios los receptores beta adrenergicos se encargan de causar dilatación del musculo liso bronquial, por lo que su uso en pacientes con asma es inapropiado. Pueden causar la aparición de crisis y hacer más difícil el control de la enfermedad. En pacientes con EPOC la situación no es tan preocupante y si es posible usarlos, teniendo en cuenta en escoger los que tienen mejor perfil de selectividad cardíaca: bisoprolol, nevibolol y metoprolol. El sufijo LOL permite identificarlos.

2. Anti inflamatorios no esteroideos. Son unos fármacos frecuentemente usados en el tratamiento del dolor y la inflamación. El problema es que al bloquear una vía muy particular de la inflamación promueven otra que ocasiona broncocostriccion y producción de moco empeorando el control del asma. Esa es la razón por la cual para el control del dolor en nuestros pacientes con asma recomendamos solamente acetaminofen. Obviamente hay situaciones en que a pesar de estar contraindicados, hay que usarlos, como es posible. Ej el caso de la aspirina en un paciente asmático con cardiopatia isquemica y un stent coronario reciente. Si el asma no es grave, eventualmente puede usarse bajo estricto seguimiento. El montelukast puede ayudar a mejorar la tolerancia. 

3. Otros medicamentos. El antiarrtimico amiodarona, ampliamente usado, puede causar neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar, lo mismo que el metotrexate, un medicamento usado para tratar enfermedades reumatologicas. Menos frecuentemente, el antidepresivo Sertralina o el antibiótico nitrofurantoina también pueden hacerlo. En general, muchos medicamentos pueden causar neumonitis intersticial y siempre que se esté evaluando un paciente con este síndrome se debe hacer un análisis detallado de los antecedentes farmacológicos. Otros medicamentos pueden causar derrame pleural. También se ha descrito casos de hipertensión pulmonar asociada a medicamentos anorexígenos.

En razón a lo anterior, es importante que médicos de otras eespecialidades como cardiologos u oftalmologos conozcan los antecedentes respiratorios y viceversa, pues algunos tratamientos respiratorios pueden empeorar condiciones como el glaucoma, por ejemplo. 

Nunca será suficiente insistir en lo contraproducente que puede ser la auto medicación. Siempre lo más prudente es consultar con un médico. 

Homeopatía en asma 

La homeopatía es un recurso al que recurren mucho los pacientes con asma dada la naturaleza no curable de la enfermedad.  Ellos buscan otras alternativas  porque existe entre la comunidad la creencia de que la inhalotetapia es un tratamiento con muchos efectos adversos. Esta infundada creencia está relacionada con la ausencia de educación sobre la enfermedad y es reforzada a veces por los médicos al realizar prescripciones inapropiadas de inhaladores. La sobre prescripción de estos medicamentos, sobre todo en la población anciana,  es un verdadero problema.

A pesar de las publicaciones recientes de la FDA de Estados Unidos acerca de la inutilidad de las terapias homeopaticas y las decisiones de muchos seguros de suprimir la cobertura para estos tratamientos por ausencia de evidencia en su utilidad, los pacientes los siguen usando hoy día,  en el siglo 21, en la era de la información.  Aún existe la creencia en muchos pacientes de que existen tratamientos «naturales», desconocidos por la ciencia, cuyo conocimiento sólo poseen unos pocos médicos iniciados, a los cuales recurren.

Es un tema muy complejo, si bien hay algunos productos que son extractos herbarios puros, en teoría inofensivos, otros contienen hierbas mezcladas con broncodilatadores y esteroides, los mismos medicamentos a los que tanto temen algunos pacientes.

Recientemente la revista European Respiratory Review publicó los resultados de un metanálisis acerca de la utilidad de la terapia alternativa o complementaria en el tratamiento del asma. Los autores revisaron más de 1000 estudios publicados para al final extraer sus conclusiones de 23 publicaciones con un diseño estadístico sólido.

Salvo la cucurmina, una planta originaria de la India que tiene propiedades antioxidantes y antiinflamatorias,  que logró una leve mejoría en la función respiratoria, no se encontró evidencia de que ningún otro producto tuviera efectividad en el tratamiento del asma.

Los trabajos analizados permitieron evaluar sustancias como magnesio, selenio, coenzima Q10, vitaminas C, D y E, propolio, sales de oro, ácidos grasos polinsaturados omega 3 y compuestos herbarios chinos como Pinchan Yiqi, Ku-shen, Gan-Cao y Ling-shi, entre otros. Ninguno  tuvo efecto en mejorar la función respiratoria de los pacientes.

Nos corresponde a los médicos dedicar más tiempo en la consulta para hacer  educación sobre la enfermedad, disipar los temores del paciente, explicar los alcances del tratamiento y enseñar el uso correcto de los inhaladores.

Mejorar la formación en medicina respiratoria durante los programas de pregrado también es fundamental.

Que es una broncoscopia? 

La broncoscopia es un procedimiento que consiste en la exploración endoscópica de las vías aéreas con el fin de obtener muestras para estudio de infecciones pulmonares o del cáncer, principalmente, aunque también puede usarse con fines terapéuticos para solucionar problemas de obstrucción grave de la tráquea y los bronquios principales mediante la aplicación de técnicas mecánicas y térmicas para destruir tumores y eventualmente insertando prótesis en el interior de la vía aérea, controlar sangrado de origen respiratorio que amenaze la vida (hemoptisis), extraer cuerpos extraños y últimamente se está también en el tratamiento del asma (termoplastia bronquial) y la EPOC (reducción endoscópica de volúmen pulmonar).

Para hacer el procedimiento se dispone de dos instrumentos: el broncoscopio rígido,  inventado en 1897 por el Dr. Gustav Killian, es un dispositivo de gran calibre, cilíndrico de hasta 14 mm de diámetro que se usa únicamente con fines terapéuticos y que necesariamente requiere del uso de la anestesia general y el broncoscopio flexible, instrumento inventado en 1968 por el Dr. Shiguetto Ikeda, que se usa con fines diagnosticos y terapéuticos y por su naturaleza flexible permite explorar todas las divisiones bronquiales.

El broncoscopio flexible es más fácil de usar y más del 95% de los neumologos son competentes en la realización del procedimiento. El procedimiento es seguro y por lo general bien tolerado si se hace con sedación.

El broncoscopio rígido requiere de una técnica más exigente y de un entrenamiento especial, por lo que se realiza en pocas instituciones ya que menos del 15% de los neumólogos tiene entrenamiento en esa área. Debido a su gran tamaño permite mejor control de la vía aérea en situaciones de emergencia.